年 月 日
私道使用承諾願書
様
○○○○株式会社
○○○○株式会社は、貴殿所有の後記記載の私道路部分(以下本物件)に関し、下記事項の承諾をお願い致します。
１．本物件における○○管(本支管・供給管)の埋設についてお願い申し上げます。
２．本物件における使用期間は、○○○○を供給するため当該○○管の設置を必要とする期間とさせて頂きます。
３．この私道の使用料は無償とさせて頂きたくお願い申し上げます。
４．貴殿が本物件を第三者に譲渡される場合、両者互いにこの内容を継承させるとともに○○○○株式会社へ連絡を頂きたくお願い申し上げます。
５．本物件に埋設する○○○○株式会社の遵守事項として
１）当該○○管の設置・変更(延伸、増径、等)及び維持管理(入れ替え、修繕、等) の為のみ使用するものとし、その他の目的には使用いたしません。
2) 当該○○管の維持管理は、弊社が責任をもって行うものとし、 貴殿になんらの迷惑を及ぼさないものと致します。
3) 当該○○管の設置・変更(延伸、増径、等)及び維持管理(入れ替え、修繕、等)のために 本物件を掘削した場合は、道路復旧は○○○○株式会社が行い原形に復旧致します。
６．協議内容等(特記事項)
７．その他の問題が発生した場合は双方で協議致します。
以上
本物件不動産： 番
私は貴社からの上記事項の願いの件、 正に承諾致します。
年 月 日
住 所
氏 名
○○○○株式会社からのお知らせ (ご記入にあたってお読みください。)
本書は、本書に記載の内容についてご承諾頂いた旨を確認することを目的としており、本書により取得した個人情報を他の目的に利用することは致しません。 なお、取得した個人情報は弊社にて適切に管理させて頂き、また、お客様のご同意無しに業務委託先以外の第三者に開示・提供することはありません(本承諾に基づく私道の使用にあたり所轄警察署へ許可申請を行う場合、または、法令などにより開示を求められた場合を除きます。)
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