土地使用(通行・掘削・排水・接続等)承諾書
○○○○（以下「甲」という)は、○○○○（以下「乙」という）に対して、甲が所有する後記表示の不動産（以下「本物件」という）に関して、次の事項を承諾します。
その証として、本書 2 通を作成し、甲・乙署名捺印のうえ、各その 1 通を保有する。
1．使用（通行・掘削・排水・接続等）に関して
①乙の所有地へ出入りのための通行（車両の通行含む）すること。
②乙が所有地に新築あるいは増改築をするにあたり、資材の搬入路として利用すること。
③給水・排水・ガス管等の導管路として使用すること。
④導管に支障あるいは入れ替え等の工事の必要性が発生した場合、掘削をすること。
⑤乙の使用に伴い、側溝や路盤に破損が生じた場合には、乙の責任と負担において速やかに復旧すること。
2．本合意内容の継承について
甲・乙は、将来各々の所有地を第三者に譲渡（相続・贈与を含む）する場合、当該第三者に対して、本合意内容を全て継承する。
≪不動産の表示≫
所在地：
地目：
地積：（登記簿） ㎡
以上
年 月 日
甲 住所
氏名 印
乙 住所
氏名 印
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