土地境界確認書兼境界線に関わる越境物の確認書
○○○○(以下「甲」という。)と○○○○（以下「乙」という。）及び後記表示不動産の買主：○○○○（以下「丙」という。）とは後記表示の不動産及び越境物に関し下記事項を確認する
記
１． 甲・乙・丙は、甲・乙が所有する土地の境界点および境界線が法務局に備え付けの地積測量図（土地家屋調査士○○○○により平成〇年〇月〇日作成）のとおりであることを現地において確認した。甲・乙・丙が確認した土地の境界は、別紙地積測量図の朱線部分である（境界点名K○○・K○○・Kを順次直線で結んだ線上、但しK○○は金属標を新設する）。
２． 甲・乙・丙は甲の所有するブロック塀・プロパンガス置き場・車庫・駐車場コンクリート・水道管・下水管・ガス管が境界を越えて乙が所有する土地に越境していることを確認した。
３． 乙・丙は、甲からの越境に対し越境物の即時撤去及び使用料等の請求を行わないものとする。また、甲は越境物の存在が乙の所有する土地に対して、何ら権利を有していないことを確認し確約する。
４． 甲が将来、甲所有の建物（○○〇市○○○○所在、家屋番号〇〇番〇〇、種類：居宅、構造：木造スレート葺2階建、床面積：1階○○○㎡ 2階○○○㎡）を解体撤去または再建築する場合、及び当該越境構造物を解体撤去または新設する場合には添付した地積測量図の境界線を遵守し自らの負担で越境状態を是正する。
５． 本書に定めがない事項についてはその都度誠意をもって協議し解決する。
６． 甲・乙・丙各々が第三者への譲渡売却及び相続等により所有者が変更された場合には本書の内容を継承させるものとする。
本確認書成立の証として本書を２通作成し、甲・丙が各1通を有するものとする
令和 年 月 日
（甲） 住所
氏名 ㊞
（乙） 住所
氏名 ㊞
（丙） 住所
氏名 ㊞
「不動産の表示」
甲所有土地（不動産A） 所在：○○○市○○○○番○○
乙所有土地（不動産B）所在：○○○市○○○○番○○
添付資料：地積測量図（地番：○○○番○）、越境物写真
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